小学需去特别关注的学生情况调查问卷

小学需去特别关注的学生情况调查问卷

尊敬的老师：

在平常的教育工作中，我们会遇到一些需要我们去特别关注的学生，他们在智力、心理、行为等方面与普通的孩子有许多不同。为了使这些孩子得到更好的关注和及时的'引导，同时也为了发现、总结我区各校老师在这方面取得的成功经验，我们特进行本次的调查。对您的积极配合和帮助，我们表示衷心的感谢！

鹿城区教师培训和科研中心教科室

1．需要特别关注的学生基本情况：

姓名： 性别： 出生年月： 班级：

学校： 家庭住址：

2．该学生家长信息：

姓名 工作单位 出生年月 文化程度 联系电话 备注

父亲

母亲

3．该学生家庭养育情况：（）

A．双亲B.单亲（父亲）C.单亲（母亲）D．祖父母E．亲戚家里F．________

4．该学生在学校里有哪些特殊的行为表现：

5．您认为可能导致这些特殊行为的原因：

6．教师（或学校）采用了哪些干预方法或心理辅导策略：

7．您在对该生进行引导过程中，最成功的经验是：

8．该生在教师和学校的引导下，有怎样的变化（即真实的变化过程）：

9．填表人信息：教师姓名：联系手机：

说明：请各各班主任填写完备后交各校区教科室。